【表紙】

 

 

 

【提出書類】

訂正報告書

【根拠条文】

法第27条の25第4項

【提出先】

関東財務局長

【氏名又は名称】

_______________

【住所又は本店所在地】

_______________

【提出日】

平成     

 

 

【発行者に関する事項】

発行者の名称

 

証券コード

 

上場・店頭の別

 

上場金融商品取引所

 

【提出者に関する事項】

個人・法人の別

 

氏名又は名称

 

住所又は本店所在地

 

事務上の連絡先及び担当者名

 

電話番号

 

 

【訂正事項】

訂正される報告書の

報告義務発生日

 

訂正前

 

訂正後