委　任　状

 

平成　　年　　月　　日

 

 

 

 

住所又は本店所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　印

 

私は、下記の者を代理人と定め、金融商品取引法第二章の三「株券等の大量保有の状況に関する開示」に定める各種報告書の作成及び提出ならびに当該報告書の写しの送付に関する一切の権限を委任する。

 

記

 

１．代理人の住所又は本店所在地

 

 

 

２．代理人の氏名又は名称

 

 

 

以上