（記載上の注意）

(１)　一般的事項

ａ　記載事項のうち「第２　提出者に関する事項」には、提出者の株券等の保有状況について記載し、「第３　共同保有者に関する事項」には、共同保有者がいる場合にのみ、各共同保有者の株券等の保有状況について別々に記載し、「第４　提出者及び共同保有者に関する総括表」には、共同保有者がいる場合にのみ、提出者及び共同保有者の株券等の保有状況を一括して記載すること。共同保有者がいない場合には、この様式のうち「第３　共同保有者に関する事項」及び「第４　提出者及び共同保有者に関する総括表」に係る部分は提出することを要しない。

ｂ　大量保有報告書又は変更報告書（以下この様式において「報告書」という。）の提出者が、共同保有者全員の委任を受けて当該提出者及び当該共同保有者全員の報告書を一つにまとめて提出する場合には、当該提出者及び当該共同保有者のそれぞれの株券等の保有状況（変更報告書については、共同保有者のうち、前回提出の報告書から記載事項に一切の変更がない者に係る保有状況を除く。）について、別々に「第２　提出者に関する事項」に記載するとともに、これらの者の株券等の保有状況を一括して「第４　提出者及び共同保有者に関する総括表」に記載すること。

ｃ　会社の株券等が新たに金融商品取引所に上場され、又は店頭売買有価証券として認可金融商品取引業協会に登録されたことにより、大量保有者となった者は、当該上場又は登録の日から５日（日曜日及び令第14条の５に規定する休日の日数は、算入しない。）以内にこの報告書を提出すること。

ｄ　変更報告書の提出に当たっては、大量保有報告書の記載事項のすべてについて、変更報告書の提出義務が発生した日の現況に基づいて記載すること。

ｅ　報告書に係る訂正報告書については、発行者の名称及び証券コード、提出者の氏名又は名称及び住所又は本店所在地並びに訂正される報告書の報告義務発生日を記載し、訂正事項については、その訂正前・訂正後が分かるように記載すること。

(２)　提出書類

「大量保有報告書」又は「変更報告書」のいずれかを記載し、「変更報告書」である場合には、大量保有報告書を提出した後、最初に提出した変更報告書から数えた通し番号を記載すること。

(３)　氏名又は名称及び住所又は本店所在地

ａ　報告書の提出者本人（代理人が提出する場合には当該代理人）の氏名又は名称及び住所又は本店所在地を記載すること（法第27条の30の５第１項の規定により当該報告書を書面で提出する場合には、併せて押印すること。）。なお、代理人が提出する場合には、報告書の提出を委任した者が、当該代理人に、報告書の提出に関する一切の行為につき、当該委任した者を代理する権限を付与したことを証する書面の写しを添付すること（法第27条の30の５第１項の規定により当該報告書を書面で提出する場合には、報告書１通につき１通ずつ添付すること。）。

ｂ　報告書の提出者が、共同保有者全員（変更報告書については、共同保有者のうち、前回提出の報告書から記載事項に一切の変更がない者を除く。）の委任を受けて当該提出者及び当該共同保有者全員の報告書を一つにまとめて提出する場合には、委任を受けた者の氏名又は名称及び住所又は本店所在地を記載すること（法第27条の30の５第１項の規定により当該報告書を書面で提出する場合には、併せて押印すること。）。なお、当該共同保有者が、当該提出者に報告書の提出に関する一切の行為につき、当該共同保有者を代理する権限を付与したことを証する書面の写しを添付すること（法第27条の30の５第１項の規定により当該報告書を書面で提出する場合には、報告書１通につき１通ずつ添付すること。）。

ｃ　「氏名又は名称」欄については、法人の場合には、法人の名称及び代表者の役職氏名を記載すること（法第27条の30の５第１項の規定により当該報告書を書面で提出する場合には、併せて代表者印を押印すること。）。

ｄ　報告書の提出者が非居住者（外国為替及び外国貿易法第６条第１項第６号に規定する非居住者をいう。以下この様式及び第四号様式において同じ。）の場合には、原語名を括弧内に記載すること。

(４)　報告義務発生日

大量保有報告書にあっては大量保有者となった日を、変更報告書にあっては当該変更報告書に記載すべき変更があった日を記載すること。

(５)　提出形態

報告書の提出者が共同保有者全員（変更報告書については、共同保有者のうち、前回提出の報告書から記載事項に一切の変更がない者を除く。）の委任を受けて当該提出者及び当該共同保有者全員の報告書を一つにまとめて提出する場合には「連名」と記載し、それ以外の場合には「その他」と記載すること。

(６)　変更報告書提出事由

　 提出書類が変更報告書である場合には、変更報告書を提出する義務が生じることとなった変更事由を、例えば「株券等保有割合が１％以上増加したこと」などと記載すること。

(７)　発行者に関する事項

ａ　「証券コード」欄には、証券コード協議会の証券コードを記載すること。

ｂ　「上場・店頭の別」欄には、「上場」又は「店頭」のいずれかを記載し、「上場金融商品取引所」欄には、上場しているすべての金融商品取引所の名称を記載すること。

(８)　提出者（大量保有者）／１

報告書の提出者が、共同保有者全員の委任を受けて当該提出者及び当該共同保有者全員の報告書を一つにまとめて提出する場合には、当該提出者の株券等の保有状況を「１　提出者（大量保有者）／１」とし、当該共同保有者の株券等の保有状況を順に「２　提出者（大量保有者）／２」、「３　提出者（大量保有者）／３」と通し番号を付して記載すること。

(９)　提出者の概要

ａ　「個人・法人の別」欄には、個人の場合には「個人」と記載し、法人の場合には「法人（　）」として括弧内に「株式会社」、「有限会社」、「合名会社」、「合資会社」等具体的な会社形態を記載すること。組合(民法(明治29年法律第89号)第667条に規定する組合その他の法人格を有さない組合をいう。以下(9)及び(14)において同じ。）又は社団等の場合には、当該組合又は社団等を保有者として提出せず、株券等を所有し、又は法第27条の23第３項各号に規定する者に該当する業務執行組合員等（明示又は黙示の合意又は契約に基づき、形式的な業務執行組合員等とは別に当該株券等に係る処分権限を有する者がいる場合には当該者を含む。）を保有者として提出すること。また、この場合、その旨を報告書の「(6)　当該株券等に関する担保契約等重要な契約」欄に記載すること。

ｂ　報告書の提出者が非居住者の場合には、「氏名又は名称」欄に、原語名を括弧書すること。

ｃ　提出者の氏名若しくは名称又は住所若しくは本店所在地の変更に係る変更報告書を提出する場合には、「旧氏名又は名称」及び「旧住所又は本店所在地」欄に、変更前の氏名若しくは名称又は住所若しくは本店所在地を記載すること。

ｄ　提出者が個人の場合は「�A　個人の場合」欄に、法人の場合は「�B　法人の場合」欄にそれぞれ記載すること。

ｅ　「設立年月日」欄には、法人設立の登記年月日を記載すること。

ｆ　「事業内容」欄には、報告書の提出義務が発生した日現在の当該法人の定款等に記載された主要な目的を記載すること。

(10)　保有目的

「純投資」、「政策投資」、「重要提案行為等を行うこと」等の目的及びその内容について、できる限り具体的に記載すること。複数ある場合にはそのすべてを記載すること。

(11)　重要提案行為等

第11条第１号から第４号までに掲げる者が重要提案行為等を行うことを株券等の保有の目的としているために本様式を使用する場合には、重要提案行為等を行う予定である旨を記載すること。

(12)　上記提出者の保有株券等の内訳

ａ　保有株券等の内訳は、その日の取引がすべて終了した後に提出者が保有する株券等の状況により記載すること。その場合、株券については株式の数を、株券以外のものについては株式に換算した数を記載すること。ただし、株券以外のものについては、新株予約権の行使又は転換の請求をすることができる期間を経過しているものは、保有する株券等の数には含めないで記載すること。

なお、発行者において株式分割等を行っており、効力が発生していない場合において、権利落日から効力発生日までの間に本報告義務が発生した場合には、保有株券等の数は権利落日に増加するものとみなして保有株券等の数を記入することとする。

ｂ　「法第27条の23第３項本文」欄には、自己又は他人（仮設人を含む。）の名義をもって所有する株券等（売買その他の契約に基づき、引渡請求権を有する株券等を含む。）の数を記載すること。

ｃ　「法第27条の23第３項第１号」欄には、金銭の信託契約その他の契約又は法律の規定に基づき、株券等の発行者の株主としての議決権その他の権利を行使することができる権限又は議決権その他の権利の行使について指図を行うことができる権限を有する株券（所有権又は投資をするのに必要な権限を有するものを除く。）であって、当該発行者の事業活動を支配する目的をもって保有するものの数を記載すること。

ｄ　「法第27条の23第３項第２号」欄には、投資一任契約その他の契約又は法律の規定に基づき、投資をするのに必要な権限を有する株券等（所有権を有するものを除く。）の数を記載すること。

ｅ　「発行済株式等総数」欄には、原則として、報告義務が発生した日の発行済株式等総数を記載すること。ただし、これが分からない場合には、直前期の有価証券報告書又は四半期報告書若しくは半期報告書、直近の商業登記簿等に記載された発行済株式等総数を記載しても差し支えない。

なお、発行者において株式分割等を行っており、効力が発生していない場合において、権利落日から効力発生日までの間に本報告義務が発生した場合には、発行済株式等総数は権利落日に増加するものとみなして発行済株式等総数を記入することとする。

ｆ　「上記提出者の株券等保有割合」欄には、小数点以下３桁を四捨五入して小数点以下２桁まで算出した割合を記載すること。

ｇ　変更報告書を提出する場合には、「直前の報告書に記載された株券等保有割合」欄に、当該変更報告書の直前の報告書に記載された株券等保有割合を記載すること。

ｈ　信託業を営む者が信託契約に基づいて株券等を保有する場合に、当該信託業を営む者が法第27条の23第３項本文及び同項第１号に該当するとき、又は同項本文及び同項第２号に該当するときは、それぞれ、「法第27条の23第３項本文」欄ではなく、「法第27条の23第３項第１号」欄又は「法第27条の23第３項第２号」欄に記載すること。

ｉ　新株の発行に際しては、当該株券の効力が生ずるまでの間は、その発行に係る株券は未だ保有していないものとみなして保有株券等の数を記載することができる。

ｊ　現在は発行者以外の者が発行者である株券等であっても、取得の請求の結果、対価として交付される株券等が対象者の発行する株券等である旨の定めがなされている場合には、当該交付される株券等の数を「他社株等転換株券」欄に記載すること。

ｋ　信用取引において、顧客（金融商品取引業者（第4条第3号に規定する金融商品取引業者をいう。以下この号において同じ。）を含む。）が金融商品取引業者から株券の貸付けを受けたことにより、当該金融商品取引業者に対して返還義務を有する場合には、当該借入株券の数に相当する数を「信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数」欄に記載すること。ただし、「共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数」欄において記載すべき数を除く。

ｌ　法第27条の23第４項の規定により保有者及び共同保有者の間で引渡請求権その他の令第14条の６の２各号で定める権利が存在する株券等がある場合には、当該株券等の数を「共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数」欄に記載すること。

ｍ　株券等を共有（民法第249条に規定する共有をいう。以下このｍ及び(14)において同じ。）により保有する場合は、共有持分を自分の所有として記載すること。また、共有者は、原則として、共同保有者に該当することとなるので、共有者の共有持分は共同保有者の保有株券等として記載すること。ただし、共有により保有する株券等について、議決権の行使権限若しくはその指図権限又は投資権限を委任されているような場合は、その分は自己保有分として記載すること。

ｎ　相続財産については、相続人が一人の場合は、相続人は、単純承認又は限定承認により相続が確定するまでの間は、当該相続財産に属する株券等を未だ保有していないものとみなして保有株券等の数を記載することができる。また、相続人が数人いる場合は、相続人は、相続財産に属する株券等に係る遺産分割が了しない間は当該株券等を未だ保有していないものとみなして保有株券等の数を記載することができる。

(13)　当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近６０日間の取得又は処分の状況

ａ　報告義務が発生した日の６０日前の日の翌日以後、報告義務が発生した日までの間の株券等の取得又は処分の状況について記載すること。この場合、１日に市場内取引及び市場外取引（相対取引及び立会外取引を含む。）を行ったときは、市場内取引と市場外取引の別にそれぞれ１日分を合算し、更に１日に２回以上取得又は処分を行ったときは、取得又は処分のそれぞれ１日分を合算し、単価の欄については平均の単価を記載すること。ただし、市場内取引については単価を記載することを要しない。

平成２年１２月１日より前の株券等の取得又は処分の状況については、記載することを要しない。

ｂ　「株券等の種類」欄には、株券、新株予約権証券、新株予約権付社債券等の別を記載し、株券等に種類の別がある場合には、その別を記載すること。なお、旧新株引受権証券等（商法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係法律の整備に関する法律（平成13年法律第129号）第19条第３項の規定により新株予約権証券とみなされる新株引受権証券又は同条第２項の規定により新株予約権付社債とみなされる転換社債若しくは新株引受権付社債をいう。第二号様式の記載上の注意ｂにおいて同じ。）がある場合には、その旨を注記すること。

ｃ　「数量」欄には、取得し、又は処分した株券等の数量を記載すること。

ｄ　「割合」欄には、「数量」欄に記載した株券等の数量を「(4)　上記提出者の保有株券等の内訳」の保有潜在株式の数と発行済株式等総数の合計で除して得た割合を記載すること。

ｅ　「取得又は処分の別」欄には、「取得」又は「処分」のいずれかを記載すること。

ｆ　「単価」欄には、売買により株券等を取得し、又は処分した場合には、売買単価を記載すること。ただし、金融商品市場内における売買取引又は店頭売買有価証券の店頭売買取引によって取得し、又は処分した場合には、この欄の記載を要しない。贈与、相続、代物弁済、交換、無償交付等売買以外の方法により株券等を取得し、又は処分した場合にはその旨記載すること。

(14)　当該株券等に関する担保契約等重要な契約

保有株券等に関する貸借契約、担保契約、売戻し契約、売り予約その他の重要な契約又は取決めがある場合には、その契約の種類、契約の相手方、契約の対象となっている株券等の数量等当該契約又は取決めの内容を記載すること。株券等を組合又は社団等の業務執行組合員等として保有している場合、共有している場合等には、その旨記載すること。

(15)　保有株券等の取得資金

ａ　取得資金の内訳

報告義務が発生した日に保有する株券等を取得する際に要した資金（累計）の内訳及び合計を記載すること。「上記（Y）の内訳」欄には、贈与、相続、代物弁済、交換、無償交付等具体的な取得原因を記載すること。ただし、平成２年１２月１日より前に取得された株券等に係る取得資金については、記載することを要しない。

ｂ　借入金の内訳

「�@　取得資金の内訳」欄に記載した借入金の内訳について記載すること。

「業種」欄には、「銀行」、「その他の金融機関」（令第１条の９に規定する金融機関をいう。以下この様式において同じ。）、「貸金業者」、「リース会社」、「商社」、「個人」等具体的に記載すること。

「借入目的」欄には、取得資金が銀行又はその他の金融機関（以下この様式において「銀行等」という。）からの借入金である場合において、借入れを行った際に当該借入れを株券等の取得資金に充てることを当該銀行等に対して明らかにしなかった場合には「１」を記載し、明らかにした場合及び取得資金が銀行等以外からの借入金である場合には「２」を記載すること。「１」を記載した場合には、その借入金の借入先については、「�A　借入金の内訳」の「名称（支店名）」、「代表者氏名」及び「所在地」欄に記載せず、「�B　借入先の名称等」の「名称（支店名）」、「代表者氏名」及び「所在地」欄に記載すること。

ｃ　借入先の名称等

この欄には、「�A　借入金の内訳」において「１」を記載した借入金について、その借入先の「名称（支店名）」、「代表者氏名」及び「所在地」を記載すること。なお、法第27条の30の５第１項の規定により報告者が報告書の写しを金融商品取引所又は認可金融商品取引業協会及び発行者に送付する際には、本欄を削除して送付すること。訂正報告書についても同様とすること。

(16)　共同保有者に関する事項

報告書の提出者が共同保有者全員の委任を受けて当該提出者及び当該共同保有者全員の報告書を一つにまとめて提出する場合には、「第３　共同保有者に関する事項」の下に「該当事項なし」と記載し、「１　共同保有者／１」については記載することを要しない。

(17)　共同保有者／１

各共同保有者の株券等の保有状況について別々に記載し、順に「１　共同保有者／１」、「２　共同保有者／２」と通し番号を付して記載すること。

(18)　共同保有者の概要

共同保有者がいる場合に、提出者が了知している範囲で、「第２　提出者に関する事項」の「(1)　提出者の概要」に準じて記載すること。

(19)　上記共同保有者の保有株券等の内訳

共同保有者がいる場合に、提出者が了知している範囲で、「第２　提出者に関する事項」の「(4)　上記提出者の保有株券等の内訳」に準じて記載すること。

(20)　提出者及び共同保有者

共同保有者（変更報告書を提出する場合において、変動等がないことにより提出しない者を含む。）がいる場合に、提出者及び共同保有者の氏名又は名称のみを記載すること（提出者及び共同保有者が非居住者の場合には、原語名を括弧内に記載すること。）。

(21)　上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳

共同保有者がいる場合に、提出者及び共同保有者の保有株券等の数を合計して、「第２　提出者に関する事項」の「(4)　上記提出者の保有株券等の内訳」に準じて記載すること。

(22)        共同保有における株券等保有割合の内訳

　 前回提出の報告書から記載事項に一切の変更がない共同保有者に係る保有株券等の数（総数）及び株券等保有割合についても記載すること。