株券等の大量保有の状況の開示に関する内閣府令
第一号様式
【表紙】
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【提出書類】(２) |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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【根拠条文】 |
法第27条の＿＿第＿＿項 |
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【提出先】 |
関東財務局長 |
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【氏名又は名称】(３) |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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【住所又は本店所在地】(３) |
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【報告義務発生日】(４) |
平成 年 月
日 |
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【提出日】 |
平成 年 月
日 |
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【提出者及び共同保有者の総数（名）】 |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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【提出形態】(５) |
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【変更報告書提出事由】(６)
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発行者の名称 |
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証券コード |
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上場・店頭の別 |
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上場金融商品取引所 |
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①【提出者（大量保有者）】
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個人・法人の別 |
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氏名又は名称 |
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住所又は本店所在地 |
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旧氏名又は名称 |
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旧住所又は本店所在地 |
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②【個人の場合】
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生年月日 |
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職業 |
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勤務先名称 |
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勤務先住所 |
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③【法人の場合】
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設立年月日 |
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代表者氏名 |
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代表者役職 |
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事業内容 |
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④【事務上の連絡先】
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事務上の連絡先及び担当者名 |
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電話番号 |
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①【保有株券等の数】
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法第27条の23第3項 本文 |
法第27条の23第3項 第1号 |
法第27条の23第3項 第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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新株予約権証券（株） |
A |
－ |
H |
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新株予約権付社債券（株） |
B |
－ |
I |
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対象有価証券 カバードワラント |
C |
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J |
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株券預託証券 |
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株券関連預託証券 |
D |
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K |
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株券信託受益証券 |
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株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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対象有価証券償還社債 |
F |
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M |
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他社株等転換株券 |
G |
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N |
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合計（株・口） |
O |
P |
Q |
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信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数 |
S |
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保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
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保有潜在株式の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
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②【株券等保有割合】
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発行済株式等総数（株・口） （平成 年 月 日現在） |
V |
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上記提出者の 株券等保有割合（％） （T/(U+V)×100） |
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直前の報告書に記載された株券等保有割合（％） |
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年月日 |
株券等の種類 |
数 量 |
割 合 |
市場内外取引の別 |
取得又は処分の別 |
単価 |
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①【取得資金の内訳】
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自己資金額（W）（千円） |
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借入金額計（X）（千円） |
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その他金額計（Y）（千円） |
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上記（Y）の内訳 |
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取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
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②【借入金の内訳】
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名称（支店名） |
業 種 |
代表者氏名 |
所 在 地 |
借入目的 |
金額（千円） |
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③【借入先の名称等】
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名称（支店名） |
代表者氏名 |
所 在 地 |
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